Захворювання в організмі, які викликані дефіцитом вітаміну В12 мають кілька медичних назв:
Історія захворювання
Історія хвороби даного виду сягає своїм корінням в 1855 рік, коли британський доктор Аддісон дав докладне пояснення даної хвороби, а в 1872 році німецький доктор Бірмера доповнив опис даної патології, і після цього брак вітаміну В12 стали характеризувати як анемія, яка носить злоякісний характер.
У той період не було методів правильного діагностування патології, а також кваліфікованого лікування, тому гемоглобін спускався до 30,0 і нижче г / л, людина впадав в стан коми, що призводило до летального результату.
Тільки в 20 столітті в 1926 році, було зроблено відкриття, яке оцінено Нобелівської паремій, про те, що анемія з дефіцитом вітаміну В12 це нездатність органом шлунка виробляти специфічний фермент, що допомагає всмоктуванню даного вітаміну з системи травлення.
Код по МКБ 10
За міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду МКБ-10 дана патологія відноситься до класу D 51, «Вітамін-B12-дефіцитна анемія».
Мегалобластний тип анемій
Перніциозная (з дефіцитом В12) анемія, відноситься до мегалобласной формі анемії, і досить рідко поєднується з ще однією мегалобласной анемією фолиеводефицитной.
Мегалобластна анемія - досить рідкісна форма патології, при якій відбувається відхилення від нормальної абсорбції системи травлення фолієвої кислоти, вітамін В12 і речовини цианокобаламина.
Внаслідок цього відбувається недолік в організмі вітамінів групи В: Б12 і Б9.
Мегалобластов це видозмінені еритроцити, які синтезуються в клітинах ДНК і в РНК. Мегалобластов з'являються в клітинах кісткового мозку, як наслідок відхилення в процедурі синтезу. Проявляється це в морфологічних видозмінах складу клітин.
Що спільного, і чим відрізняються 2 типу мегалобластної анемій?
Вітаміни групи В потрапляють в людський організм з продуктами, що мають тваринне походження. У шлунку вони зв'язуються з гастромукопротеином і всмоктуються в відділі тонкого кишечника. Для нормального функціонування організму добове дозування вітаміну В12 повинна дорівнювати 7 мкг.
Запас цього вітаміну знаходиться в печінці не більше 5 мг. Потреба організму в фолієвої кислоти близько 100 мкг на добу. Запас вітаміну В9 до 10 мг.
Порушення в синтезі молекул ДНК призводить, до нездатності даних клітин кісткового мозку до швидкого поділу.
До таких клітин відносяться:
- Оболонок слизової системи,
- Системи травного тракту,
- Клітини кісткового мозку,
- Клітини шкіри.
Клітини системи кровотворення (гемопоетичні) це клітини, які розмножуються швидше за інших. Тому показники (зниженого рівня еритроцитів і низького коефіцієнта гемоглобіну) в системі кровотворення, характеризують перші прояви мегалобласной анемії.
При прояві анемії, нерідко спостерігаються такі ознаки гемолитического характеру недокрів'я:
- Патологія тромбоцитопенія зменшення індексу в складі крові тромбоцитів,
- Захворювання нейтропенія знижений показник лейкоцитів нейтрофільного типу,
- Патологія крові агранулоцитоз зниження індексу лейкоцитів,
- Захворювання моноцитоз зниження молекул моноцитів,
- Зниження синтезу ретикулоцитів.
Різниця і взаємозв'язок між фолієводефіцитної В9 анемії і з дефіцитом вітаміну групи В В12:
- Вітамін В12 бере участь в синтезі молекул фолієвої кислоти. Кислота входить до складу молекули тимідину, який є компонентом молекули ДНК. При злагодженій роботі даних компонентів, і при їх необхідній кількості для біохімічної реакції, відбувається нормальне формування кров'яних клітин і клітин для нормальної роботи травного тракту,
- Функціональні обов'язки вітаміну В12 це допомога в синтезі і розщепленні в складі організму жирних кислот. При дефіциті молекул цианокобаламина відбувається порушення в злагодженій реакції, і відкладається метилмалонова кислота, яка згубно діє на атоми нейронів. Також відбувається зниження синтезу мієліну, який формує оболонку для волокон нервових клітин.
Фолієва кислота не займається розщепленням жирних кислот і не бере участі в формуванні оболонок для нервових волокон.
При дефіциті вітаміну В12, доктор призначає прийом препаратів з фолієвою кислотою, тоді вона активізує еритропоез, але тільки до того часу, поки дана кислота не стає в надлишку в організмі.
При передозуванні фолієвої кислоти відбувається:
- Розлади в нервовій системі,
- Зміни дегенеративного характеру в кістковому спинному мозку,
- Склероз комбінованого типу з втратою рухових функцій,
- Фунікулярного типу миелоз.
симптоматика недокрів'я
Симптоматика Б12 дефіцитної анемії і фолієвої кислоти (так само її нестачі) класифікується за такими напрямками в прояві патології:
- Анемічний синдром в системі кровотворення,
- Гастроентерологічна симптоматика порушення в травному тракті,
- Неврологічного характеру,
- Симптоматика в порушенні структури мозку.
Класифікація анемічного напрямки проявляється в таких симптомах:
- Сильне кружляння голови,
- Слабкість всього тіла,
- Стан непритомності,
- Прискорене скорочення серцевого м'яза (синусовий тип тахікардії),
- задишка,
- Хворобливі відчуття в грудній клітці,
- Шум у вухах,
- Неясність в сприйнятті предметів з боку органів зору,
- Жовтий відтінок шкірних покривів (відтінок дає високий рівень в крові білірубіну).
Гастроентерологічна симптоматика:
Синдром неврологічного характеру:
- Бірмеровская анемія хвороба Аддісона-Бірмера,
- Легке поколювання в пальцях рук і ніг,
- Постійне відчуття ознобу,
- Хиткість в русі,
- Оніміння в нижніх кінцівках,
- Млявість ніг,
- Пропадає чутливість шкірних покривів,
- Труднощі в русі.
Відхилення в головному мозку цього виду анемії, а також порушення в роботі спинного мозку:
- Відсутність пам'яті,
- галюцинації,
- Стан розгубленості,
- перезбудження,
- Почуття постійного роздратування,
- Стан коми,
- Судоми в м'язах.
При анемії нестачі вітаміну В12, так само як і при залізодефіцитної анемії, проявляються ознаки вираженої гіпоксії в організмі:
форми розвитку
Патогенез недокрів'я при недостатньому пропажі в організм молекул вітамінів групи В, а саме В12 і В9, що впливає на рівень молекул гемоглобіну, який розміщується в еритроцитах і відповідає за доставку атомів кисню в усі клітини людського організму.
Розділяється недокрів'я на форми за індексом в складі плазми крові молекул гемоглобіну.
Чим нижче індекс гемоглобіну, тим важче ступінь перебігу дефіцитної патології:
- Легка стадія розвитку і перебігу індекс гемоглобіну від 90,0 до 110,0 грам на літр біологічної рідини,
- Середній форми тяжкості індекс гемоглобіну від 70,0 до 90,0 грам на один літр плазми крові,
- Важка стадія перебігу даної патології коефіцієнт корисного пігменту не перевищує 70,0 і знижується навіть нижче даного показника.
Нормативні показники кількості в крові гемоглобіну у чоловіків 130,0 160,0 г / л.
У жінок норматив 120,0 135,0 г / л.
B12-дефіцитну недокрів'я у дітей
До основних видів етіології недокрів'я з нестачею цього вітаміну в дитячому віці є:
- Зміни в мікрофлорі малюка,
- Недостатньо в організм дитини даного вітаміну,
- Присутність в організмі глистів,
- Фактор Касла в період інтенсивного росту дитини.
Клінічні показники і прояви даного типу патології схожі з симптоматикою дорослої людини, але є характерні симптоми в дитячому організмі:
- Сильний карієс зубів з маленького віку,
- Постійний стоматит, що починається в дитинстві,
- Зміни в очному яблуці,
- Зміни нігтьової пластини пластина слабка, ламка,
- Порушення уваги і інтелекту знижена успішність у школі.
У розшифровках результатів клінічної лабораторії такі значення:
- Занижений індекс гемоглобіну,
- Знижений кількість молекул еритроцитів,
- Індекс кольоровості збільшений більше, ніж на 1,5,
- У молекулах еритроцитів кільця Кебота, а також тільця Жолли присутні в такій кількості, що їх визначає аналіз,
- Ретикулоцити підвищені,
- Збільшено показник лімфоцитів,
- Тромбоцити, а також лейкоцити в малих кількості,
- У біохімії виявлені мегалобластов в складі пункції кісткового мозку.
На допомогу лабораторними показниками, для встановлення діагнозу В12дефіцітная анемія, застосовується інструментальна методика діагностування організму дитини:
Лікування захворювання недокрів'я у дитини з В12 дефіцитом, полягає в насиченні клітин організму даними вітамінами. Медикаментозний вітамінний курс 15 календарних днів. Також призначається висококалорійна дієта, в якій присутні продукти з вітаміном В12 і з фолієвою кислотою.
Для заповнення в організмі молекул вітаміну призначається медикаментозний препарат Цианокобаламин. Первісна дозування даного засобу це від 30,0 мкг до 50,0 мкг, при щоденному прийомі. Даний препарат вводиться всередину ін'єкційно.
Дозування прораховується лікуючим лікарем індивідуально. Медикаментозний курс проводиться у дітей під строгим контролем профільного фахівця.
Після закінчення курсу лікування в профілактичних цілях і в якості підтримуючого лікування по 100,0 250,0 мкг 2 рази на місяць.
Нормативні показники вітаміну цианокобаламина в дитячому організмі:
вік ребёнканорма на добу вітаміну цианокобаламина
Етіологія
Вітамін B12 приносить користь організму, коли він всмоктується в кишечнику. Щоб відбулася реакція даного всмоктування, необхідний фермент, який виробляється внутрішніми відділами шлунка фермент Касла.
Без освіти ферменту, молекули вітаміну В12 виводиться за межі організму без попадання його для біохімічних процесів, за допомогою фекалій.
При анемії В12 дефіцитної, фермент Касла не синтезується в відділах шлунка, тому вітамін, який потрапляє в продуктах харчування, також не всмоктується через кишечник.
У клітинах печінки існує запас молекул вітаміну В12, якого при розумному використанні, може бути досить на 5 календарних років. Внаслідок цього анемія виникає через деякий час, після того, як шлунок перестав виробляти даний фактор.
Дефіцит фактора Касла це головна причина патології анемії В12 дефіцитної.
причини
Брак цианокобаламина викликають наступні чинники:
- Низький вміст в їжі продуктів з вітаміном В12 (основна причина). Ціанокобаламін міститься в продуктах тваринного походження. Вегетаріанство це головний фактор-ризику дефіциту В12 в їжі,
- Порушена функція фактора Касла. При атрофії клітин слизових оболонок, функціональність внутрішнього фактора не проявляється, або відбувається його зниження. Дана причина атрофії буває генетична, вроджена, при гастриті шлунку, при впливі на шлунок токсичних елементів (інтоксикація організму), а також вплив на фактор антитіл,
- Відсутність, або часткова втрата рецепторів, які необхідні для фактора. Дана патологія розвивається при хвороби Крона, при новоутвореннях в тонкому відділі кишечника (рак), при хворобі туберкульоз, при інфантилізмі кишечника, а також при ентериті в хронічній стадії перебігу патології,
- Поглинання молекул В12 глистами і патогенними мікроорганізмами. Лікувати цю патологію необхідно терапією проти конкурентів, поглинаючих цианокобаламин,
- При патології підшлункової залози. При даній патології відбувається відхилення в розщепленні білка протеїну, який є сполучною ланкою фактора з вітаміном В12,
- Генетична спадкова природжена аномалія це знижений показник в організмі синтезу транскобаламіна, який призводить до порушення в транспортуванні молекул цианокобаламина в клітини кісткового мозку.
Для фолиеводефицитной анемії етіологія з продуктами харчування не підходить, тому що вітамін В9 присутній в кожних продуктах рослинного і тваринного походження. Даний вітамін групи В не потребує допомоги фактора і всмоктується самостійно.
Фоліодефіцітние проблеми починаються тоді, коли в організмі з'являються такі причини:
- Поганий раціон харчування,
- Мале споживання їжі,
- голодування,
- анорексія,
- Похилий вік хворого, в цьому віці відбувається важка засвоюваність вітамінів з продуктів харчування,
- Прийом алкогольних напоїв. При алкогольної залежності, людина не може харчуватися повноцінно,
- Патологія в кишечнику, яка не дозволяє вітамінам засвоюватися організмом,
- Захворювання Крона,
- Патологія целіакія,
- Злоякісні новоутворення у відділах кишечника,
- Підвищена потреба у вітаміні В12 і фолієвої кислоти у жінки в період внутрішньоутробного формування малюка. У вагітних споживання з їжею даних продуктів повинно бути підвищено, щоб уникнути гіпоксії плода,
- Підвищений споживання В9 при патології псоріаз,
- При прийомі протисудомних медикаментозних засобів, настає дефіцит вітаміну В9 і В12.
При прийомі медикаментів настає дефіцит вітамінів
діагностика
При постановці даного діагнозу В12 дефіцитна анемія, доктор насамперед при діагностиці збирає анамнез коли і за яких обставин з'явилася виражена симптоматика анемії, з її слабкістю і проявами патології в процесі травлення.
Також необхідно з'ясувати, чи є у хворого захворювання, які протікають в хронічній стадії, а також навести інформацію про можливі генетичні спадкових вроджених захворюваннях.
Після анамнезу проходить огляд шкірних покривів хворого, визначаються виражені симптоми на шкірі.
Також доктор вимірює індекс артеріального тиску (при анемії тиск знижений), а також серцевий пульс (часто пульс прискорений).
Після цього огляду, на підставі зовнішніх ознак, призначається лабораторна діагностика (аналіз крові), а також перелік інструментальних досліджень:
- Загальний аналіз крові,
- Біохімічний аналіз складу крові,
- Урина на загальний аналіз,
- Пункція кісткового мозку,
- Електрокардіографія (ЕКГ),
- УЗД печінки і селезінки,
- УЗД кишечника,
- УЗД шлунка.
При розшифровці загального аналізу видно всю картина крові, показники кожного елемента в її складі. За даним аналізу при анемії дефіциту вітаміну В12 видно зниження молекул еритроцитів, а також знижений синтез ретикулоцитів.
Рівень червоного пігменту (гемоглобіну) знижений, також знижені тромбоцити, що провокує гіпоксію. Кольоровість збільшується при анемії і досягає більше, ніж 1,50 (при нормі 0,860 1,050).
При аналізі спостерігається, присутність в урине білків, і можливі виявлення супутніх патологій.
Біохімія це найцінніший аналіз на виявлення відхилення в структурі і складі крові.
У складі біохімії виявляються при анемії В12 дефіцитної такі показники:
- Часто підвищений при анемії індекс холестерину,
- Присутність креатиніну,
- Глюкоза в складі крові,
- Сечова кислота,
- Електролітні показники кальцію, молекул калію і натрію,
- Лактатдегидрогеназа фермент у складі клітин печінки, який сприяє засвоюваності клітинами заліза. Показник біологічних реакцій по синтезуванню еритроцитів і гемоглобіну,
- Вітаміни групи В знижені. Індекс В12 низький.
Гемограма крові показує гематокритное число, процентне співвідношення всіх типів лейкоцитів встановлюється лейкоцитарна формула.
Мієлограма, або показники пункції кісткового мозку, визначає рівень виробітку молекул еритроцитів, а також мегалобластов в складі крові, що підтверджує мегалобластний характер кровотворення в людському організмі.
Інструментальна методика визначає відхилення від нормативних показників структуру внутрішніх органів, а також виявляє порушення в їх функціональності.
Терапія анемії дефіцитної В12
Терапія дефіцитної В12 анемії починається з лікування першопричини даного дефіциту це лікувальна терапія зі знищення гельмінтів, нормальне і збалансування харчування, а також хірургічна методика лікування злоякісного новоутворення.
Для комплексного лікування анемії в організм вводять медикаментозний препарат В12 при дозуванні 200,0 мкг 250,0 мкг на добу. Препарат вводиться ін'єкційно всередину м'язової тканини, або ж ін'єкційно під шкірний покрив організму людини.
Якщо анемія торкнулася центри нервової системи, тоді схема медикаментозної терапії така перші 3 календарні дні дозування вітаміну по 1000,0 мкг на добу, а подальше лікування по прописаної схемою. Схема лікування, а також дозування В12 прописується лікарем і залежить від ступеня дефіциту в організмі вітаміну В12, який викликав анемію.
Після стабілізації в організмі цього вітаміну, для його підтримки на нормальному рівні, В лікуванні застосовують препарат В12 по 100,0 мкг 200,0 мкг 1 раз за один календарний місяць.
Клінічні рекомендації для швидкого поповнення в складі крові еритроцитів введення внутрішньовенно еритроцитарної маси, яка зможе відновити зруйнований баланс в складі плазми крові людського організму.
Ускладнена форма В12 дефіцитної анемії
Якщо не вдатися до оперативних дій в лікуванні, наслідки даного типу анемії можуть бути досить серйозними і нести загрозу для життя хворого:
- коматозний стан, При якому пацієнт не реагує на зовнішні подразники. Кома може статися від гіпоксії головного мозку при анемії і може спровокувати летальний результат,
- Важка ступінь анемії, Яка значно погіршує стан організму і запускає незворотні наслідки в ньому. Дана ступінь настає тоді, коли індекс гемоглобіну нижче, ніж 70,0 г / л,
- Мієлоз фуникулярного характеру ця поразка клітин спинного мозку, а також нервових закінчень периферичних відділів організму. Поразка сполучних нервових волокон спинного мозку з центрами головного мозку, а також з усіма внутрішніми органами і системами організму. При даних порушеннях падає чутливість кінцівок, з'являється хиткість в рухах, а період прогресування миелоза чутливість пропадає зовсім і людина не здатна самостійно пересуватися,
- Руйнування клітин внутрішніх органів, Що призводить згодом до нефункціональне даного органу (уражається серце, клітини печінки і селезінки, травний тракт, ниркові клітини, дихальна система).
Якщо лікувальний процес почався дуже пізно, тоді ускладнення в нервовій системі неможливо відновити. Дані руйнування, є незворотними.
профілактика
Профілактика в основному спрямована на поліпшення споживання В12 за допомогою продуктів:
- Вживання продуктів тваринного походження з великою кількістю в них В12,
- Своєчасна терапія патологій, які можуть викликати дефіцит В12 і спровокувати анемію,
- Після оперативного втручання на органах травного тракту приймати препарати для підтримки рівня цього вітаміну.
Дієта при даній формі анемії
Збалансоване харчування особливо необхідно в період внутрішньоутробного розвитку дитини, так як від надходження вітамінів в організм вагітної жінки залежить формування немовляти, а також виникнення внутрішньоутробних патологій, які виявляться після народження.
При вагітності необхідність у вітаміні Б12 зростає на 50,0%.
продукти; кількість В12 в мкг
При анемії В12 дефіцитної застосовується дієта стіл № 11. Дана дієта повинна підвищити вміст в організмі білка і вітаміну В12. Методика приготування продуктів харчування звичайна. Харчуватися необхідно 5 разів на добу.
Енергоцінність дієти №11:
- Білки 110,0 грам 130,0 грам (60,0% тваринного походження, 40,0% -рослинне),
- Жири 100,0 грам 120,0 грам (80,0% тварини і тільки 20,0% рослинні),
- Вуглеводи 400,0 грам 450,0 грам,
- Сіль не більше 15,0 грам,
- Вода очищена 1,5 літра.
продукти корисні при дефіциті В12 анемії; заборонені продукти
| · Печінку теляча, свиняча, куряча | · молоко |
| · сало | · здоба |
| · масло вершкове | · Кондитерські солодкі продукти |
| · Риба скумбрія | · чай |
| · М'ясо: телятина, кролик, свинина | · Напої з вмістом кофеїну |
| · яйця | · Кока Кола |
| · Сметана жирна | · алкогольні напої |
| · Сир незнежирений | · Не використовувати в приготуванні оцет |
| · Сир твердий | · Солодкі газовані напої |
| · Сир м'який | |
| · Бобові: горох, сочевиця | |
| · Овочі: морква, картопля, капуста, буряк, томати | |
| · Фрукти всіх сортів | |
| · Ягоди всіх найменувань | |
| · Овочі із зеленим забарвленням багаті на залізо | |
| · Городня зелень | |
| · Вода мінеральна |
Прогноз на життя при В12 дефіцитної анемії
Сприятливий прогноз; несприятливий прогноз
| при ранньому лікуванні | при пізньої терапії |
| · Показники в периферичної крові приходять в норму за 45 - 50 календарних днів. | · Яскраво виражена анемія, яка погано піддається терапії. |
| · Гемоглобін приходить в норму протягом 30 - 60 календарних днів. | · Симптоматика ураження центрів нервової системи, яка не відновлюється. |
| · Індекс В12 тримається в нормативних рамках і анемія не проявляє свого згубного впливу на організм. | · Організм не сприймає медикаментозний В12, що може призвести до анемічним типом коми. |
| · При генетичної формі анемії, в більшості випадків неможливо домогтися повного лікування. Довічна підтримуюча терапія у 70,0% таких пацієнтів. |
В12 дефіцитна анемія (синоніми - перніціозна анемія, мегалобластна анемія) - захворювання, що характеризується порушенням кровотворення, що виникають через дефіцит вітаміну В12 ( синоніми - кобаламін, ціанокобаламін) В організмі. Виявляється недоліком еритроцитів ( червоних клітин крові) І гемоглобіну в крові, ураженням нервової та шлунково-кишкової систем і слизових оболонок.
дане захворювання крові зустрічається у 0,1% всього населення, проте серед літніх людей цей показник підвищується до 1%. Частіше хворіють жінки, причому розвиток дефіциту вітаміну В12 зазвичай пов'язане з вагітністю і може самостійно зникати після народження дитини.
Цікаві факти
- Дефіцит вітаміну В12 відзначається у 10% людей у \u200b\u200bвіці старше 70 років, однак не у всіх з них розвиваються клінічні прояви В12 дефіцитної анемії.
- Жодна тварина або рослина на землі не здатне синтезувати вітамін В12.
- Вітамін В12 виробляється виключно мікроорганізмами ( бактеріями), Що мешкають в кінцевому відділі травного тракту тварин і людини, однак він не здатен потрапити в кровотік, так як його всмоктування відбувається в порожній кишці, яка розташована в початкових відділах кишечника.
Що таке еритроцити?
Еритроцити є найбільш численними клітинами людського організму. За рахунок наявності в них гемоглобіну ( особливого білково-пігментного комплексу, що включає залізо) Вони забезпечують транспорт кисню від легенів до всіх органів і тканин, а також виведення вуглекислого газу ( побічного продукту клітинного дихання) З організму. Освіта еритроцитів
Освіта еритроцитів починається ще на ранніх стадіях ембріонального розвитку. Перші клітини крові у ембріона утворюються з мезенхіми ( особливої \u200b\u200bембріональної тканини) В кінці 3 тижні вагітності. У міру зростання і розвитку виділяються основні органи, які забезпечують кровотворення.Основними кровотворними органами є:
- печінка - виконує кровотворну функцію з 6 тижні внутрішньоутробного розвитку і до народження дитини.
- селезінка - бере участь в процесі кровотворення з 12 тижня внутрішньоутробного розвитку і до народження дитини.
- Червоний кістковий мозок - починає виконувати кровотворну функцію з 12 тижня внутрішньоутробного розвитку і є єдиним кровотворних органом після народження дитини.
Молекула ДНК людини має форму двох ниток, спірально перекручених між собою. Кожна нитка складається з безлічі особливих хімічних сполук - нуклеозидов. Нуклеозиди можуть з'єднуватися один з одним в різних комбінаціях, від чого в кінцевому підсумку і залежить вид клітини, її форма, склад і виконувані нею функції. Іншими словами, будь-які прояви живої клітини залежать від того, які нуклеозиди і в якій послідовності будуть взаємодіяти в кожній конкретній молекулі ДНК.
Унікальною особливістю ПСК є те, що під дією різних регуляторних чинників вони можуть перетворюватися в будь-яку клітину крові - еритроцит ( забезпечує транспорт газів), Тромбоцит ( відповідальний за зупинку кровотеч), Лейкоцит або лімфоцит ( виконують захисні функції).
Процес зростання і розвитку еритроцитів регулюється еритропоетином - особливою речовиною, яка виробляється нирками, якщо тканини організму відчувають нестачу в кисні ( кисневе голодування). Еритропоетин активує утворення еритроцитів в червоному кістковому мозку, в результаті чого збільшується їх кількість в периферичної крові, що покращує доставку кисню до органів і тканин організму. Усунення кисневого голодування на тканинному рівні зменшує продукцію еритропоетину, що призводить до зменшення синтезу еритроцитів.
процес диференціювання(освіти еритроцита зі стовбурної клітини) можна представити таким чином:
- Поліпотентні стовбурова клітина через кілька проміжних поділок перетворюється в клітину-попередницю еритропоезу, яка також містить ядро \u200b\u200bі органели.
- Під впливом еритропоетину клітина-попередниця еритропоезу починає активно ділитися, при цьому в ній відбувається ряд структурних і функціональних змін - вона в кілька разів зменшується в розмірах, втрачається ядро \u200b\u200bі більшість органел ( отже, і здатність до подальшого розмноження) І накопичує гемоглобін.
- Всі описані вище процеси відбуваються в червоному кістковому мозку, а їх результатом є утворення ретикулоцитів ( незрілих форм еритроцитів). За добу в кістковому мозку утворюється близько 3 × 10 9 ретикулоцитів, які виділяються в периферичний кровообіг. Вони містять деякі органели і здатні в невеликих кількостях утворювати гемоглобін.
- Протягом 24 годин відбувається повна втрата всіх, хто лишився органел, в результаті чого формується зрілий еритроцит.
- Залізо - включається до складу гемоглобіну, будучи основним мікроелементом, що забезпечує транспорт кисню в організмі.
- Вітамін В12 ( кобаламин) – бере участь в утворенні ДНК.
- Вітамін В9 ( фолієва кислота) – також бере участь в процесі утворення ДНК.
- Вітамін В6 ( піридоксин) – бере участь в процесі утворення гемоглобіну.
- Вітамін В2 ( рибофлавін) – бере участь в процесі диференціювання еритроцитів.
Будова і функція еритроцитів
Кінцевим етапом еритропоезу є зрілий еритроцит. Він не містить ядра, практично повністю позбавлений органел і не здатний ділитися. Його червоний колір обумовлений наявністю заліза, що входить до складу гемоглобіну, який заповнює майже весь внутрішній простір клітини ( в кожному еритроциті міститься від 250 до 400 мільйонів молекул гемоглобіну, що дорівнює 25 - 40 пікограм).Еритроцити має форму сплощеного двояковогнутого диска з більш товстими краями і поглибленням в центрі. Внутрішня поверхня його клітинної мембрани вистелена спеціальним білком - спектрином, який відповідає за підтримання форми клітини. Діаметр клітини дорівнює в середньому 7,5 - 8,3 мкм.
Перераховані особливості будови дозволяють еритроцити видозмінюватися і проходити через дрібні кровоносні судини організму, діаметр яких в 2 - 3 рази менше діаметра самих еритроцитів, повертаючись після цього до первісної форми ( завдяки наявності спектрина).
Еритроцити не здатні пересуватися самостійно і транспортуються в організмі з потоком крові. Зовнішні поверхні їх мембран мають певний негативним зарядом, в результаті чого відштовхуються одна від одної, від інших клітин крові і від стінок судин ( які також заряджені негативно). Це забезпечує підтримку всіх клітин крові в підвішеному стані, запобігаючи їх злипання і утворення згустків.
Старіння і руйнування еритроцитів
Середній термін життя еритроцитів становить 120 днів, протягом яких вони циркулюють в крові, виконуючи свої функції. Так як дані клітини практично позбавлені органел, їх здатності до усунення пошкоджень ( незмінно виникають в процесі циркуляції в організмі) Досить обмежені.З плином часу еритроцити кілька зменшуються в об'ємі ( проте кількість гемоглобіну в них залишається колишнім), Клітинна мембрана втрачає еластичність і здатність видозмінюватися. Крім того, зовнішня поверхня мембран старих еритроцитів втрачає свій негативний заряд. Результатом цих процесів є зменшення міцності і зміна форми червоних клітин крові, що сприяє їх руйнуванню.
руйнування еритроцитів(гемоліз) відбувається:
- в судинному руслі.
Селезінка є основним органом, в якому руйнується до 90% еритроцитів, а також інших клітин крові. Цьому процесу сприяє наявність великої кількості так званих синусоїдногокапілярів, що мають у своїй стінці невеликі отвори. Еритроцити при проходженні через такі капіляри виходять з них і проходять через вузькі щілини в тканини селезінки ( діаметр яких становить 0,5 - 0,7 мкм). Старі або деформовані клітини не здатні пройти через ці щілини, тому затримуються в них і руйнуються спеціальними клітинами - макрофагами, які знаходяться в даному органі у великій кількості.
При руйнуванні еритроцита залізо, що входить до складу гемоглобіну, вивільняється в кровотік, зв'язується з особливим транспортним білком трансферином і переноситься в кістковий мозок, де знову використовується для утворення еритроцитів. Що залишився гемоглобін в результаті декількох хімічних реакцій перетворюється в білірубін ( незв'язану фракцію) - речовина жовтого кольору, яке виділяється в кровотік при руйнуванні еритроцитів. Білірубін транспортується в печінку, де зв'язується з глюкуроновою кислотою, утворюючи пов'язану фракцію білірубіну, яка включається до складу жовчі і виводиться з організму з калом.
Руйнування еритроцитів в судинному руслі ( позаклітинний гемоліз)
Даний термін має на увазі руйнування еритроцитів ( та інших клітин крові) Безпосередньо в просвіті кровоносних судин. Приблизно 10% еритроцитів руйнується шляхом позаклітинного гемолізу. Гемоглобін, що потрапляє при цьому в кровотік, зв'язується з особливим білком плазми - гаптоглобіну. Утворений комплекс переноситься в селезінку і руйнується її макрофагами.
Що таке В12 дефіцитна анемія?
Суть В12 дефіцитної анемії полягає в порушенні утворення еритроцитів в червоному кістковому мозку через нестачу вітаміну В12 в організмі. Обмін вітаміну В12 в організмі
Організм людини не в змозі синтезувати вітамін В12, тому його кількість повністю залежить від надходження з їжею ( переважно тваринного походження).Всмоктування кобаламина відбувається в кишечнику і тільки в присутності особливого ферменту - внутрішнього чинника Касла, який виробляється парієтальних клітинах слизової оболонкою шлунка. Вступник з їжею вітамін В12 зв'язується з даними ферментом в шлунку. Утворився комплекс взаємодіє ( в присутності іонів кальцію) Зі специфічними рецепторами клітин слизової оболонки тонкої кишки ( що є частиною тонкого кишечника), В результаті чого кобаламин переноситься в кровотік, а внутрішній фактор Касла залишається в просвіті кишечника.
Що потрапив в кровотік вітамін В12 зв'язується зі спеціальним транспортним білком - транскобаламіном I або II і в такому вигляді доставляється в кістковий мозок, де бере участь в процесі кровотворення, і в печінку, яка є місцем його депонування. Важливо відзначити, що в клітини організму вітамін В12 може потрапити, тільки перебуваючи в комплексі з транскобаламіном II.
при збалансоване харчування та інших нормальних умовах в кишечнику щодня всмоктується 30 - 50 мкг вітаміну В12. Він депонується в печінці, яка у дорослої людини може містити до 3 - 5 міліграм вітаміну. Якщо врахувати, що добова потреба організму в ньому становить 3 - 5 мкг, то стає зрозумілим, чому перші ознаки В12 дефіцитної анемії починають з'являтися не раніше ніж через 2 - 3 роки після порушення процесів надходження кобаламина в організм.
Механізм розвитку В12 дефіцитної анемії
Нестача вітаміну В12 призводить до порушення синтезу ДНК у всіх клітинах організму. В першу чергу це проявляється в тканинах, в яких процеси клітинного ділення відбуваються найбільш інтенсивно - в кровотворної тканини і в слизових оболонках.Що потрапив в клітку кобаламин перетворюється в одну з двох активних форм:
- дезоксиаденозилкобаламін ( ДА-В12). Бере участь в утворенні жирних кислот. При їх нестачі в організмі уражається нервова система.
- Метил-кобаламін ( метил-В12). Бере активну участь в процесі освіти компонентів ДНК, а саме в синтезі тимідину - одного з піримідинових нуклеозидів. Нестача вітаміну В12 в організмі призводить до зупинки синтезу даного нуклеозида, в результаті чого утворюється структурно неповноцінна молекула ДНК. Вона швидко руйнується, що унеможливлює подальший розподіл і диференціювання клітин. Крім того, метил-В12 також необхідний для утворення мієліну, з якого складаються оболонки нервових волокон. При нестачі цього елемента порушується проведення нервового імпульсу по нервах, що може проявлятися різноманітними неврологічними симптомами.
Важливо відзначити, що при нестачі вітаміну В12 в кістковому мозку порушується утворення не тільки еритроцитів, але і інших клітин - лейкоцитів і тромбоцитів. Зазвичай ці зміни виражені менш значно, ніж дефіцит еритроцитів, однак при тривалому перебігу захворювання і відсутності адекватного лікування може розвинутися панцитопенія - клінічний синдром, який характеризується недоліком всіх клітинних елементів в крові.
Причини В12 дефіцитної анемії
В даний час відомо безліч причин даного захворювання, проте суть їх зводиться до одного - клітини організму відчувають нестачу в вітаміні В12. Причинами розвитку дефіциту вітаміну В12 є:
- недостатнє надходження з їжею;
- порушення всмоктування в кишечнику;
- підвищене використання вітаміну В12 в організмі;
- спадкові захворювання, що порушують обмін вітаміну В12.
Недостатнє надходження вітаміну В12 з їжею
Як було сказано раніше, організм людини не здатний самостійно синтезувати кобаламин, тому він повинен бути присутнім в споживаної їжі. Рослини не містять вітамін В12, тому єдиним його джерелом є продукти тваринного походження - м'ясо, риба, кисломолочні продукти і так далі. У нормальних умовах ці продукти включені в раціон майже кожної людини, тому дефіциту вітаміну В12 не розвивається.Причинами недостатнього надходження вітаміну В12 з їжею можуть бути:
- порушення харчування;
- хронічний алкоголізм.
порушення харчування
Однією з частих причин дефіциту кобаламина в організмі може бути вегетаріанство. Вегетаріанцями називається певна група людей, які повністю відмовилися не тільки від м'яса, але і від всіх продуктів тваринного походження ( яєць, риби, молока, вершкового масла та інших). Так як дані продукти є єдиним джерелом кобаламина, цілком логічно, що незабаром у таких людей може розвинутися дефіцит вітаміну В12 в організмі.
Крім вегетаріанців ризик розвитку В12 дефіцитної анемії підвищений у бідних верств населення, які через нестачу коштів не можуть дозволити собі вживання достатньої кількості продуктів тваринного походження.
хронічний алкоголізм
Вживання великих доз алкоголю перешкоджає взаємодії кобаламина з внутрішнім фактором Касла, а також ушкоджує слизову оболонку шлунка, порушуючи вироблення даного фактора парієтальних клітинах. Результатом цього стає різке зменшення кількості кобаламина, що надходить у кров.
Крім того, тривале зловживання алкогольними напоями може привести до розвитку таких захворювань як алкогольний гепатит і цироз. Результатом цього є зменшення запасів кобаламина в печінці, що знижує компенсаторні можливості організму при порушенні надходження даного вітаміну з їжею.
Порушення всмоктування вітаміну В12 в кишечнику
В даному випадку з їжею надходить достатня кількість кобаламина, однак порушені процеси його транспортування з просвіту кишечника в кров.Причинами нестачі внутрішнього чинника Касла можуть бути:
- Атрофічний гастрит.Дане захворювання характеризується атрофією ( зменшенням розмірів і зниженням функціональної активності) Всіх клітин слизової оболонки шлунка, що призводить до зниження або повного припинення синтезу внутрішнього фактору Касла парієтальних клітинах.
- Аутоімунний гастрит.Характеризується порушенням діяльності імунної ( захисної) Функції організму, в результаті чого власні клітини починають сприйматися як чужорідні, до них утворюються специфічні антитіла, які їх руйнують. При аутоімунному гастриті антитіла можуть утворюватися як до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка, так і до самого фактору Касла.
- Рак шлунку.Це пухлинне захворювання, в процесі якого відбувається неконтрольоване зростання і розмноження пухлинних клітин, що призводить до поступового руйнування і витіснення парієтальних клітин слизової оболонки.
- Видалення шлунка.Лікування деяких захворювань ( проривної виразки, раку) Полягає в частковому або повному видаленні шлунка, що призводить до зменшення або повного зникнення парієтальних клітин і, отже, до зменшення кількості утворюється внутрішнього чинника Касла.
- Природжений дефіцит внутрішнього фактора Касла.Дане захворювання передається у спадок і характеризується дефектом гена, відповідального за освіту цього фактора, що призводить до порушення його секреції залозами шлунка.
Всмоктування вітаміну В12 відбувається в порожній кишці. Різні пошкодження даного відділу тонкого кишечника можуть призвести до порушення процесів всмоктування в ньому.
Причинами посиленого використання вітаміну В12 в організмі можуть бути:
- Вагітність.У розвиненому плоді процеси росту і поділу клітин відбуваються максимально інтенсивно, що збільшує потребу матері в вітаміні В12 в кілька разів.
- Гіпертиреоз.Дане захворювання характеризується збільшеним утворенням і надходженням в кровотік гормонів щитовидної залози ( і тироксину). Це призводить до підвищення обміну речовин в організмі, що характеризується посиленням процесів клітинного ділення в багатьох органах і вимагає великих кількостей кобаламина.
- Злоякісні пухлини. Злоякісний процес характеризується неконтрольованим і безперервним розмноженням пухлинної клітини, в результаті чого утворюється безліч її копій. При масивних пухлинах більша частина кобаламина може споживатися пухлинної тканиною, в результаті чого інші органи будуть відчувати нестачу в цьому вітаміні.
Спадкові захворювання, що порушують обмін вітаміну В12
Це досить велика група патологічних станів, що характеризується порушенням утворення певних речовин, які в нормі забезпечують всмоктування і утилізацію кобаламина в організмі.Порушення обміну вітаміну В12 може бути обумовлено:
- Спадковим дефіцитом транскобаламіна II. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом, тобто дитина буде хворіти тільки в тому випадку, якщо обоє батьків страждали даним захворюванням ( або були його безсимптомними носіями). Характеризується зменшенням освіти або повною відсутністю транскобаламіна II в організмі. У цьому випадку кількість вітаміну В12 в крові нормальне або навіть збільшене, проте він не може потрапити в клітини організму, в результаті чого розвивається клінічна картина В12 дефіцитної анемії.
- Синдромом Імерслунд-Гресбека.Дане захворювання також передається по аутосомно-рецесивним типом і характеризується порушенням всмоктування вітаміну В12 в кишечнику. Механізм цього процесу остаточно не встановлено, так як секреція і взаємодія внутрішнього чинника Касла з кобаламина відбуваються нормально, і ніяких органічних уражень тонкого кишечника не спостерігається. Передбачається порушення транспортних систем в клітинах слизової оболонки тонкої кишки.
- Порушенням використання вітаміну В12 в клітинах.Як говорилося раніше, в клітинах організму кобаламин перетворюється в метил-кобаламін і дезоксиаденозилкобаламін. Ці процеси вимагають наявності певних речовин ( ферментів), При відсутності яких використання вітаміну В12 клітинами стає неможливим.
Симптоми В12 дефіцитної анемії
Так як запаси кобаламина в організмі досить великі, перші прояви його дефіциту можуть з'являтися тільки через кілька років після початку захворювання. На перший план виступають симптоми порушення кровотворення, однак майже завжди визначається поразку і інших систем організму. Захворювання розвивається повільно і в початкових стадіях характеризується неспецифічними симптомами - слабкістю, підвищеною стомлюваністю. З плином часу стан пацієнта погіршується, а прояви дефіциту вітаміну В12 стають більш явними.
Основні клінічні прояви В12 дефіцитної анемії обумовлені:
- порушенням утворення клітин крові;
- ураженням травної системи;
- ураженням нервової системи.
Порушення утворення клітин крові
В результаті порушення процесу кровотворення в циркулюючої крові знижується кількість еритроцитів. Це погіршує транспорт газів в організмі і призводить до кисневого голодування всіх тканин і органів.Порушення кровотворення проявляється:
- Блідістю і желтушностью шкіри і слизових оболонок. Рожевий колір шкіри і слизових оболонок обумовлений білково-пігментних комплексом - гемоглобіном, що входять до складу еритроцитів. При В12 дефіцитної анемії блідість розвивається поступово, посилюючись протягом декількох місяців. Крім того, через посиленого руйнування еритроцитів ( що відбувається в кістковому мозку і в селезінці), В кров виділяється велика кількість пігменту білірубіну, який надає шкірі і слизових оболонок жовтуватий відтінок.
- Прискореним серцебиттям.Якщо організм відчуває нестачу в кисні - активуються певні захисні реакції, однією з яких є збільшення частоти серцевих скорочень ( ЧСС). Це призводить до збільшення об'єму крові, що проходить через кожен орган за одиницю часу, що покращує доставку кисню.
- Болями в серці.Збільшення частоти серцевих скорочень покращує доставку кисню до всіх органів. Однак саме серце при цьому виконує велику роботу і отримує менше кисню, що може привести до появи колючих болей в грудях, які можуть поширюватися в область лівого плеча і живота.
- Непереносимістю фізичних навантажень.При фізичних навантаженнях збільшується потреба м'язів в енергії, яка утворюється тільки при достатній кількості надходить кисню. У нормальних умовах ці потреба заповнюються за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень. Однак при В12 дефіцитної анемії ЧСС і так збільшена, що посилюється порушеною транспортної функцією еритроцитів, в результаті чого фізичні навантаження різної інтенсивності призводять до швидкої стомлюваності, появи почуття нестачі повітря, запаморочень або втрати свідомості.
- Запамороченнями і частими непритомністю.Дані симптоми є ознаками вираженого дефіциту еритроцитів в крові, коли головний мозок починає відчувати брак в кисні.
- Появою «мушок» перед очима.Це зумовлено недостатнім кровопостачанням сітківки ока ( яка дуже чутлива до кисневого голодування) І склоподібного тіла, що призводить до порушення в них обміну речовин, погіршення гостроти зору і появи перед очима маленьких темних плям у формі кілець, блискавок, ниточок та ін.
- Збільшенням селезінки.Великі еритроцити, що потрапляють в кровотік, затримуються в капілярах селезінки, закупорюючи їх. Це призводить до накопичення великої кількості клітин крові в органі і збільшення його в розмірах.
Поразка травної системи
Ураження шлунково-кишкової системи є найбільш ранньою ознакою дефіциту вітаміну В12 в організмі, що зумовлено інтенсивним клітинним поділом в слизових оболонках порожнини рота, шлунку, кишечника. При порушенні цих процесів швидко розвиваються атрофічні зміни і порушення функції органів.Поразка травної системи може проявлятися:
- Порушенням травлення. Процес травлення повністю залежить від нормального функціонування слизових оболонок порожнини рота, шлунку і кишечника. У них розташовується безліч залоз, що виділяють особливі травні соки, які сприяють переробці харчових продуктів. При недостатності даних соків їжа не проходить належної обробки, в результаті чого порушуються процеси всмоктування поживних речовин, вітамінів, мікроелементів.
- Нестійким стільцем.В результаті порушення процесів травлення їжа може довше затримуватися в шлунку або в кишечнику, приводячи до здуття живота, печії, запорів, які можуть чергуватися з діареєю ( поносом).
- Зниженням апетиту. З'являється в результаті зниження секреції шлункового соку атрофованої слизовою оболонкою шлунка.
- Зниженням маси тіла.Є результатом зниження апетиту і порушення травлення.
- Зміною кольору і форми мови.Поверхня мови утворена величезною кількістю дрібних ворсинок, званих сосочками. При В12 дефіцитної анемії відбувається атрофія слизової оболонки язика, тобто поступове зменшення і зникнення всіх сосочків. В результаті мова стає гладким, яскраво-малинового кольору.
- Порушенням смаку.Людина відчуває смак різних продуктів завдяки наявності безлічі смакових рецепторів, розташованих у слизовій оболонці мови ( переважно в сосочках). Наслідком її поразки є зниження або повна втрата смакових відчуттів. Крім того, у людини може з'являтися різні смакові відхилення - він може відчувати відразу до різних продуктів харчування ( наприклад, до м'яса, рибних виробів і т. д.).
- Частими інфекціями ротової порожнини. Слизова оболонка ротової порожнини грає важливу захисну роль, запобігаючи зростання і розвиток патогенної мікрофлори. При її атрофії збільшується частота інфекційних захворювань порожнини рота, може розвиватися глосит ( запалення язика), Гінгівіт ( запалення ясен).
- Болем і палінням в порожнині рота.Виникає в результаті атрофічних змін слизової оболонки і ураження нервових закінчень ротової порожнини.
- Болем в животі після їжі.Нормальна слизова оболонка шлунка виконує захисну функцію, оберігаючи шлунок від агресивного впливу харчових продуктів. При порушенні процесів клітинного ділення підвищується ризик її запалення ( розвитку гастриту) І утворення виразок, що може проявлятися ріжучими болями в животі, що посилюються після прийому їжі ( особливо гострою, грубою, погано обробленої).
Варто зазначити, що більшість з перерахованих симптомів неспецифічні і можуть проявлятися при інших захворюваннях, тому їх варто оцінювати тільки в комплексі з іншими проявами В12 дефіцитної анемії.
Поразка нервової системи
Ураження нервової системи при дефіциті вітаміну В12 обумовлені участю кобаламина в освіті мієлінових оболонок, які є складовою частиною більшості нервових волокон організму і забезпечують передачу нервового імпульсу по ним. При порушенні освіти мієліну відбувається пошкодження і склероз ( заміщення рубцевої тканиною) Нервових клітин і нервових волокон, що може проявлятися всілякими неврологічними порушеннями ( в залежності від того, які нерви були вражені).Найбільш небезпечним вважається ураження головного мозку, що є центром всієї нервової системи, і спинного мозку, який являє собою сукупність нервових волокон, що йдуть від головного мозку до всіх органів і тканин організму і в зворотному напрямку.
Симптомами ураження нервової системи при В12 дефіцитної анемії можуть бути:
- Порушення чутливості.Одне з перших проявів ураження нервової системи. Чутливість може порушуватися в будь-яких ділянках тіла, проте це найбільш помітно, коли уражаються пальці рук, зап'ястя. Хвора людина може не відчувати дотик, тепло, холод і навіть біль. Найчастіше ураження носить двосторонній характер і без відповідного лікування постійно прогресує.
- Парестезії. Один з видів порушення чутливості, що характеризується онімінням, поколюванням, «повзання мурашок» в певній галузі шкіри.
- Атаксія. Даний термін має на увазі порушення узгодженої роботи м'язів. Це може проявлятися порушенням рівноваги, незграбністю і неузгодженістю рухів рук і ніг, тулуба.
- Зниження м'язової сили. Щоб м'яз скорочувалася, необхідне надходження достатньої кількості нервових імпульсів з головного мозку. Крім того, навіть у спокої головний мозок постійно посилає до м'язів невелика кількість імпульсів, що забезпечує підтримку м'язового тонусу. При ураженні спинного мозку імпульси не можуть досягти м'язів, в результаті чого відбувається їх атрофія ( зменшення маси і розмірів). При відсутності своєчасного лікування даний стан може прогресувати і призвести до паралічу - повної втрати здатності виконувати довільні рухи.
- Порушення процесів дефекації і сечовипускання. Розвиваються при тривалому нестачі вітаміну В12 в організмі і можуть проявлятися затримкою або, навпаки, нетриманням калу і / або сечі ( в залежності від того, які ділянки спинного мозку вражені).
- Порушення психіки. Є одним з найбільш несприятливих ( в прогностичному плані) Симптомів захворювання і характеризується ураженням кори головного мозку. Виразність психічних розладів варіює залежно від ураженої ділянки і вираженості склеротичних змін і може проявлятися як безсонням, незначним погіршенням пам'яті або легкої депресією, так і важкими психозами, судомами, галюцинаціями.
Діагностика В12 дефіцитної анемії
Як вже говорилося, на ранніх стадіях захворювання клінічні прояви неспецифічні і малоінформативні. Однак без своєчасного і адекватного лікування хвороба прогресує, що може супроводжуватися ураженням різних органів і систем. Ось чому при підозрі на дефіцит вітаміну В12 в організмі необхідно якомога раніше пройти комплексне обстеження і встановити точний діагноз. Діагностикою та лікуванням В12 дефіцитної анемії займається лікар-гематолог, який, при необхідності, може залучати інших фахівців ( гастролога, невролога).
Процес діагностики В12 дефіцитної анемії включає:
- пункцію кісткового мозку;
- встановлення причини В12 дефіцитної анемії.
Загальний аналіз крові
Є одним з найперших аналізів, що призначаються при підозрі на анемію. У нормальних умовах складу периферичної крові характеризується відносною сталістю і схожий у більшості людей. різні захворювання призводять до певних змін в крові, що допомагає в їх діагностиці. Метою даного дослідження є визначення клітинного складу периферичної крові, а також детальне дослідження отриманого матеріалу під мікроскопом, що дозволяє виявити відхилення в розмірах, формі або складі клітин в крові.
Забір крові для аналізу
Процедуру виробляє медсестра в спеціальному процедурному кабінеті. Кров береться вранці, натщесерце. За 2 - 3 години до здачі аналізу рекомендується виключити куріння і важкі фізичні навантаження.
Для клінічного аналізу кров можуть брати:
- З пальця ( капілярну). Капілярну кров беруть з кінчика пальця руки. Спочатку з метою дезінфекції медсестра обробляє палець пацієнта ватою, змоченою в 70% спирті. Після цього скарифікатором ( тонкої одноразової стерильної платівкою, яка заточена з обох сторін) Робиться прокол шкіри на глибину 2 - 4 мм. Перша з'явилася крапля крові видаляється ватним тампоном, після чого в спеціальну промарковану скляну трубку набирається кілька мілілітрів крові. Після закінчення процедури до місця проколу на 2 - 3 хвилини прикладається ватний тампон з дезинфікуючим розчином.
- З вени.Кров зазвичай беруть з вен ліктьової області, які найбільш добре визначаються під шкірою. Якщо визначити розташування вени в даній області не вдається, кров можна взяти з будь-якої іншої вени. Пацієнт сідає на стілець і кладе руку на його спинку таким чином, щоб ліктьовий суглоб виявився в розігнути стані. Медсестра накладає тугий джгут на область плеча і визначає місце розташування вени. Ліктьова область двічі обробляється ватою, змоченою в спирті, після чого одноразової стерильною голкою, приєднаною до шприца, проводиться прокол вени і паркан кількох мілілітрів крові. Потім голка витягується, а до місця проколу на 5 - 7 хвилин прикладається просочений спиртом ватний тампон.
Для визначення форми і розмірів різних клітин в досліджуваній крові, одну або кілька крапель переносять на спеціально скло, фарбують спеціальними барвниками і досліджують в світловому мікроскопі. Таким же способом можна підрахувати приблизний зміст клітин в досліджуваному зразку.
Нормальний розмір еритроцитів - 7,5 - 8,3 мкм. При мікроскопічному дослідженні вони визначаються як клітини червоного кольору, однакових розмірів, кільцеподібної форми, які містять ядра або інших включень.
При дефіциті вітаміну В12 в кістковому мозку утворюються мегалобластов. Частина з них відразу руйнується, а решта надходить в кровотік.
При В12 дефіцитної анемії мікроскопічна картина периферичної крові характеризується:
- пойкілоцитозом -наявністю еритроцитів різної форми.
- анизоцитозом -наявністю еритроцитів різних розмірів.
- макроцитозом -наявністю еритроцитів, збільшених в діаметрі ( більше 8,5мкм).
- Внутрішньоклітинними включеннями -в еритроцитах визначаються залишки зруйнованого ядра і деякі органели.
- гіперхромією -еритроцити мають більш виражене забарвлення, ніж в нормі ( що обумовлено великою концентрацією гемоглобіну і відсутністю звуження в центрі клітини).
У більшості сучасних лабораторії є спеціальні гематологічні аналізатори, які дозволяють в досить короткі терміни отримати точну інформацію про кількість клітинних елементів в досліджуваній крові, а також деякі інші показники.
Зміни в загальному аналізі крові при В12 дефіцитної анемії
| досліджуваний показник | Що означає | норма | |
| Середній обсяг еритроцита | Даний показник більш точно відображає середні розміри еритроцитів в досліджуваній крові, так як оцінює більшу кількість клітин, ніж те, яке досліджує лікар при звичайній мікроскопії. | 75 - 100 кубічних мікрометрів ( мкм 3). | 100 – 110 мкм 3 і більше. |
| концентрація еритроцитів (RBC) | В результаті посиленого руйнування еритроцитів в кістковому мозку і в селезінці кількість їх в периферичної крові буде знижено. | Чоловіки (М):
4,0 - 5,0 x 10 12 / л. | Менше 4,0 × 10 12 / л. |
| Жінки (Ж):
3,5 - 4,7 x 10 12 / л. | Менш 3,5 x 10 12 / л. | ||
| концентрація тромбоцитів (PLT) | При в12 дефіцитної анемії порушується утворення не тільки еритроцитів, але і інших клітин крові. | 180 - 320 × 10 9 / л. | Менш 180 × 10 9 / л. |
| концентрація лейкоцитів (WBC) | Лейкоцити виконують захисну функцію. У нормі їх концентрація збільшується при різних інфекціях. При дефіциті вітаміну В12 утворення лейкоцитів порушується, і їх кількість в крові може бути зменшено навіть при важких інфекційних захворюваннях. | 4,0 - 9,0 × 10 9 / л. | Менше 4,0 × 10 9 / л. |
| концентрація ретикулоцитів (RET) | При дефіциті вітаміну В12 кровотворення в кістковому мозку неефективно, клітини не дозрівають до стадії ретикулоцитів, в результаті чого їх кількість в крові буде знижено. | М: 0,24 – 1,7%. | Може бути в кілька разів нижче норми. |
| Ж: 0,12 – 2,05%. | |||
| Загальний рівень гемоглобіну (HGB) | При В12 дефіцитної анемії кількість еритроцитів знижено, проте концентрація гемоглобіну в кожному з них збільшена, що може підтримувати загальний рівень гемоглобіну в крові на нормальному рівні. | М: 130 - 170 г / л. | Може бути нормальним або злегка зниженими. |
| Ж: 120 - 150 г / л. | |||
| Середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC) | Дає більш точну інформацію про насичення еритроцитів гемоглобіном, так як не враховується обсяг плазми, в якій знаходяться клітини крові. | 320 - 360 г / л. | Понад 400 г / л. |
| Середній вміст гемоглобіну в одному еритроциті (MCH) | Визначається за допомогою розподілу рівня гемоглобіну на кількість еритроцитів ( обчислення проводяться гематологічним аналізатором автоматично). | 27 - 33 пикограмм ( пг). | Понад 35 пг. |
| гематокрит (Hct) | Даний показник виражається у відсотках і визначає частку клітинних елементів в загальному обсязі крові. | М: 42 – 50%. | Знижено через значне зменшення кількості еритроцитів в крові. |
| Ж: 38 – 47%. | |||
| Кольоровий показник (ЦП) | Характеризує ступінь насичення еритроцитів гемоглобіном - чим його більше, тим вище буде колірний показник. | 0,85 – 1,05. | Більше 1,1. |
| Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) | Так як зовнішні поверхні еритроцитів заряджені негативно, вони відштовхуються один від одного, що перешкоджає їх склеюванню. Суть визначення ШОЕ полягає в склеюванні еритроцитів в крові і осіданні їх на дно пробірки під дією сили тяжіння. Швидкість цього процесу залежить від концентрації клітин в крові - чим їх менше, тим слабкіше вони відштовхуються один від одного, і тим швидше буде ШОЕ. | М: 3 - 10 мм / год. | Більше 15 мм / год. |
| Ж: 5 - 15 мм / год. | Більше 20 мм / год. |
Біохімічний аналіз крові
Дане дослідження дозволяє визначити наявність розчинених у крові речовин ( білків, ферментів, вітамінів та інших). Практично будь-яке захворювання ( в тому числі і В12 дефіцитна анемія) Характеризується збільшенням або зниженням концентрації різних речовин в крові, що дозволяє судити про вираженість патологічного процесу і ступеня пошкодження внутрішніх органів, а також контролювати ефективність проведеного лікування.Кров для біохімічного дослідження береться з вени ( підготовка пацієнта і методика забору матеріалу були описані вище), Після чого в спеціальній пробірці направляється в лабораторію.
Зміни біохімічного аналізу крові при В12 дефіцитної анемії
| досліджуваний показник | Що означає | норма | Зміни при В12 дефіцитної анемії |
| Зміст кобаламина в крові | Зазвичай захворювання характеризується зниженням рівня вітаміну В12. Однак в деяких випадках ( при порушеннях обміну кобаламина в організмі) Концентрація цього вітаміну в крові буде збільшена, незважаючи на клінічні прояви В12 дефіцитної анемії, тому даний показник необхідно оцінювати, враховуючи дані інших аналізів. | 200 - 900 пг / мл. |
|
| Рівень метилмалоновой кислоти в крові | Дана речовина бере участь в процесах життєдіяльності клітин. Для його використання необхідно наявність активної форми кобаламина ( ДА-В12), У відсутності якої метилмалонова кислота не може використовуватися клітинами організму, в результаті чого її концентрація в крові підвищується. | 73 - 270 нмоль / мл. | Значно вище норми. |
| Рівень гомоцистеїну в крові | Гомоцистеїн - амінокислота, яка бере участь в утворенні речовини метіоніну, що входить до складу мієлінових оболонок нервових клітин. Цей процес також вимагає присутності активної форми кобаламина ( метил-В12). При його недоліку кількість вільного гомоцистеїну в плазмі крові підвищується. | 5 - 16 мкмоль / л. | Значно вище норми. |
| концентрація білірубіну(незв'язаної фракції). | Рівень незв'язаного білірубіну може підвищуватися при масивному руйнуванні мегалобластів в червоному кістковому мозку і в селезінці. | 4,5 - 17,1 мкмоль / л. | Може бути збільшений в кілька разів, особливо при тривалому перебігу захворювання. |
| Концентрація сироваткового заліза | При інтенсивному руйнуванні еритроцитів і їх попередників з них виділяється велика кількість заліза. У нормальних умовах воно використовується для синтезу нових еритроцитів, однак при В12 дефіцитної анемії даний процес порушений, в результаті чого концентрація заліза в крові може підвищуватися. | М: 17,9 - 22,5 мкмоль / л. | Може підвищуватися при тривалому перебігу захворювання. |
| Ж: 14,3 - 17,9 мкмоль / л. |
Пункція кісткового мозку
Дане дослідження дозволяє точно підтвердити або спростувати діагноз В12 дефіцитної анемії. Пункцію слід проводити до початку лікування, так як воно може спотворити отримані результати. Зазвичай кістковий мозок беруть з грудини. Процедура виконується тільки спеціально навченим лікарем в умовах стерильної операційної. Місце пункції двічі обробляється 70% спиртовим або йодним розчином. Після цього спеціальним шприцом з порожнистої голкою, встановленої під прямим кутом до грудини, проколюють шкіру і окістя і просувають голку на 1 - 2 см в речовину кістки. Переконавшись, що голка знаходиться в порожнині кістки, проводиться забір кількох мілілітрів кісткового мозку, який має вигляд густого, жовтувато-червоно речовини. Отриманий матеріал направляється в лабораторію для мікроскопічного дослідження.
При В12 дефіцитної анемії в кістковому мозку визначається збільшення клітинних елементів ( переважно за рахунок попередників еритроцитів). Клітини збільшені в розмірах, містять занадто велику кількість гемоглобіну ( в порівнянні з нормою). Також відзначається порушення дозрівання мегакаріоцитів ( попередників тромбоцитів) І промиелоцитов ( попередників лейкоцитів).
Встановлення причини В12 дефіцитної анемії
При підтвердженні діагнозу не менш важливим моментом є виявлення його причини, так як її усунення ( якщо воно можливе) Може привести до вилікування пацієнта.Показаннями до початку лікування вітаміном В12 є:
- підтверджений ( лабораторно) Діагноз В12 дефіцитної анемії;
- концентрація кобаламина в плазмі крові менше 220 пг / мл;
- виражена клінічна картина анемії ( навіть при більш високій концентрації кобаламина в крові).
У більшості випадків препарат вітаміну В12 ( ціанокобаламін) Вводиться внутрішньом'язово. Прийом всередину ( у вигляді таблеток) Допускається, якщо достовірно встановлено, що причиною дефіциту вітаміну є недостатнє його кількість в їжі, а загальний стан організму не критично ( легке зниження показників крові, відсутність неврологічних проявів).
Лікування починають з внутрішньом'язового введення 500 - 1000 мкг ціанокобаламіну 1 раз на добу. Мінімальний курс лікування - 6 тижнів, після чого переходять на підтримуючу терапію. Дозування препарату на даному етапі лікування залежить від причини і вираженості дефіциту вітаміну В12 в організмі. Зазвичай призначається внутрішньом'язове введення 200 - 400 мкг ціанокобаламіну 2 - 4 рази на місяць. Підтримуюча терапія може проводитися довічно.
Контроль ефективності лікування
В період лікування рекомендується здавати загальний аналіз крові 2 - 3 рази на тиждень.
Першою ознакою ефективності терапії, а також достовірним підтвердженням діагнозу є «ретікулоцітарний криз», що виникає на 3 - 5 день після початку введення вітаміну В12 в організм. Даний стан характеризується різким збільшенням кількості ретикулоцитів в крові ( в 10 - 20 разів), Що свідчить про початок нормального кровотворення в відсталому мозку.
Протягом 1 - 1,5 місяців відбувається поступова нормалізація складу периферичної крові, ослаблення неврологічних проявів, нормалізація роботи травної системи, що свідчить про ефективність проведеного лікування. На етапі підтримуючої терапії рекомендується щомісячне проведення загального аналізу крові і визначення рівня кобаламина в крові.
Переливання крові
Суть методу полягає в переливанні пацієнтові крові або, частіше, окремої еритроцитарної маси. Переливання крові є небезпечною процедурою, Тому даний метод використовується тільки при загрозливих для життя станах.Показаннями до переливання еритроцитів при В12 дефіцитної анемії є:
- Важка анемія - рівень гемоглобіну менше 70 г / л;
- Анемічна кома - втрата свідомості, обумовлена \u200b\u200bвираженим порушенням доставки кисню до мозку.
При підтвердженому діагнозі В12 дефіцитної анемії одночасно з переливанням донорських еритроцитів починають внутрішньом'язове введення вітаміну В12. Переливання крові слід припинити якомога раніше, як тільки усунуто загрозливий стан.
Дієта при В12 дефіцитної анемії
Як говорилося раніше, добова потреба у вітаміні В12 складає 3 - 5 мкг, а запаси цього вітаміну в печінці настільки великі, що навіть у разі припинення надходження кобаламина в організм ознаки його дефіциту з'являться не раніше, ніж через 2 - 3 роки. Проте, дієта грає певну роль в процесі лікування захворювання, особливо коли запаси вітамінів В12 в організмі знижуються.Причинами зниження запасів вітаміну В12 в організмі можуть бути:
- Захворювання печінки.Такі захворювання як цироз і рак печінки, призводять до зменшення кількості нормальних клітин органу, і заміщенню їх сполучно тканиною, яка не здатна депонувати вітамін В12. В результаті запаси цього вітаміну в організмі знижуються, а при порушенні його надходження ознаки захворювання можуть з'являтися в більш ранні терміни.
- Вагітність.В даному випадку матері необхідно забезпечувати вітаміном В12 не тільки свій, а й швидко розвивається організм дитини, тому добова потреба у вітаміні В12 може збільшуватися на 50%, а в разі багатоплідної вагітності - ще більше. У нормальних умовах ( при відсутності захворювань печінки) Запасів кобаламина в організмі достатньо, щоб покрити потреби матері і плоду в даній речовині. Однак при частих вагітностях запаси кобаламина можуть виснажуватися, особливо якщо у матері є які-небудь захворювання печінки, тому вагітним жінкам особливо важливо вживати достатню кількість цього вітаміну з їжею.
| Найменування продукту | Вміст вітаміну В12 в 100г продукту |
| печінка яловича | 60 мкг |
| печінка свиняча | 30 мкг |
| печінка куряча | 16 мкг |
| скумбрія | 12 мкг |
| М'ясо кролика | 4,3 мкг |
| яловичина | 2,6 мкг |
| Морський окунь | 2,4 мкг |
| Свинина | 2 мкг |
| тріска | 1,6 мкг |
| короп | 1,5 мкг |
| Куряче яйце | 0,5 мкг |
| сметана | до 0,4 мкг |
Прогноз при В12 дефіцитної анемії
Дефіцит вітаміну В12 призводить до порушення діяльності всіх органів і систем в організмі. на початкових етапах захворювання дані зміни легко усуваються замісною терапією цианокобаламином, однак без відповідного лікування хвороба прогресує, відбуваються незворотні ураження головного і спинного мозку, серця та інших органів, що може мати самі несприятливі наслідки. З тих пір як в лікуванні В12 дефіцитної анемії почали застосовувати внутрішньом'язове введення ціанокобаламіну прогноз для життя і здоров'я пацієнтів значно покращився. При дотриманні режиму прийому препарату люди можуть доживати до глибокої старості без будь-яких проявів захворювання.
Прогноз при В12 дефіцитної анемії
При мегалобластної анемії, викликаної дефіцитом вітаміну В12 порушується продукція еритроїдних клітин в кістковому мозку, відбувається їх передчасному руйнуванню (неефективний еритропоез) і скорочення тривалості життя аномальних еритроцитів в крові. Мінімальна добова потреба у вітаміні В12, основним джерелом якого є м'ясо і молоко, становить ≤5 мкг (в середньому 2,4 мкг). Запасів вітаміну В12 після припинення його надходження в організм вистачає на 4 роки. Вітамін В12 всмоктується в дистальному відділі тонкої кишки після зв'язування з внутрішнім фактором (ВФ), який синтезується парієтальних клітинах слизової оболонки шлунка. У крові зв'язується з білками - гаптокоріном і транскобаламіном і транспортується до органів і тканини. Дефіцит В12 призводить до порушення синтезу пуринових підстав, необхідних для побудови ДНК, виявляється порушеннями з боку тканин з високою проліферативною активністю клітин (напр., Слизова оболонка шлунково-кишкового тракту), і з боку нервової системи (порушення метаболізму мієліну і дегенерація нервових волокон) .
Причини важкого дефіциту вітаміну В12:
1) порушення всмоктування (через неправильне будови внутрішнього чинника Касла або рецептора для поглинання комплексу IF-B12 в клубової кишці): анемія Аддісона-Бірмера, стан після резекції шлунка, баріатричних операцій, стан після резекції клубової кишки, вроджений дефіцит внутрішнього фактора Кастла, гастрит, викликаний H. pylori, хвороба Крона, синдром Золлінгера-Еллісона, синдром посиленої бактеріального росту;
2) вроджені порушення обміну речовин, включаючи дефіцит транскобаламіна;
3) оксид азоту, який використовується в анестезіології.
Причини незначного або помірного дефіциту вітаміну В12:
1) помірні і незначні порушення всмоктування (зниження доступності вітаміну B12, що міститься в їжі): помірний неіммунологіческімі хронічний атрофічний гастрит, метформін, препарати, що інгібують секрецію соляної кислоти, хронічний панкреатит, вроджені селективні порушення всмоктування;
2) веганізм або вегетаріанство, недоїдання;
3) алкоголізм.
найбільш часта причина - це хвороба Аддісона-Бірмера (син. Пернициозная анемія), обумовлена \u200b\u200bнаявністю аутоантитіл до парієтальних клітин слизової оболонки шлунка і до внутрішнього фактору Кастла →. Медіана захворюваності - вік ≈70-80 років.
Клінічна картина І ПРИРОДНИЙ ПРОТЯГОМ
1. Загальні симптоми:
анемії → з'являються на пізній стадії захворювання.2. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту:
у ≈50% пацієнтів, втрата смаку і схуднення, печіння мови, збільшеному в розмірі, зі згладженими сосочками, темно-червоного кольору; нудота, запори або проноси.3. Симптоми з боку нервової системи:
парестезії рук і ніг (як правило, першим симптомом є поколювання в кінчиках пальців ніг), відчуття «проходження струму» уздовж хребта при нахилі голови вперед (симптом Лермітта - виникає рідко), оніміння кінцівок, порушення ходи, розлади сечовипускання, вегетативні порушення (ортостатична гіпотонія, імпотенція). Найбільш ранньою ознакою дегенерації заднебокових волокон спинного мозку, як правило, є втрата відчуття локалізації другого пальця стопи і відчуття вібрації. При важкої тривалої недостатності вітаміну В12 спостерігається порушення сухожильних і екстрапірамідних рефлексів (посилення або ослаблення), зниження м'язового тонусу, порушення зору (атрофія зорового нерва) або слуху. Психічні розлади включають порушення когнітивних функцій, депресію, манію, змінне настрій, марення; у літніх людей провідним симптомом може бути слабоумство. При відсутності лікування важкий дефіцит вітаміну B12 призводить до незворотних неврологічних розладів. Тяжкість неврологічних симптомів не корелює з виразністю анемії.4. Зміни шкіри:
незначна жовтушність шкіри (лимонного відтінку), передчасно посивілі волосся, у деяких хворих придбане вітіліго, рідше - петехіальні геморагічні висипання.Додаткові методи дослідження
1. Загальний аналіз периферичної крові:
макроцитоз еритроцитів (MCV зазвичай\u003e 100 фл) і нормохромія (MCH 27-31 пг), передує появі анемії, виражений анізоцитоз і пойкілоцитоз, наявність мегалоцитов (великі овальні клітини), зниження кількості ретикулоцитів, лейкопенія з нейтропенією, гіперсегментація нейтрофілів (1% гранулоцитів з 6 і більше сегментами або 5% клітин з 5 і більше сегментами - рання ознака дефіциту В12), помірна тромбоцитопенія, іноді з'являються великі тромбоцити.2. Біохімічні та імунологічні дослідження:зниження рівня вітаміну В12 в плазмі (великий відсоток хибнопозитивних і помилково негативні результати), підвищений рівень гомоцистеїну в сироватці або плазмі і / або метилмалоновой кислоти (MMК) в сироватці (\u003e 400 нмоль / л), ознаки помірного гемолізу (підвищення активності ЛДГ в сироватці крові , зниження рівня гаптоглобіну, незначне підвищення рівня незв'язаного білірубіну, підвищення вмісту сироваткового заліза), наявність аутоантитіл до парієтальних клітинах шлунка і до ВФ Кастла (при хворобі Аддісона-Бірмера).
3. Аспіраційна біопсія і трепанобиопсия кісткового мозку:кістковий мозок гіперклеточний з аномальним Мегалобластна еритропоезу і ознаками порушеного еритропоезу і інтрамедулярного гемолізу, численні гігантські метамієлоцити і паличкоядерні гранулоцити, гіперсегментація гранулоцитів, великі мегакаріоцити з гіперсегментірованние ядром.
4. Гастроскопия: ознаки атрофічного гастриту (при хворобі Аддісона-Бірмера).
діагностичні критерії
Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини, зниженою концентрації вітаміну B12 і / або і підвищеного рівня MMA перед початком терапії. Після діагностики дефіциту вітаміну B12, встановіть його причину, в першу чергу хвороба Аддісона-Бірмера, на підставі наявності аутоантитіл. Виключіть супутній дефіцит фолієвої кислоти.Диференціальна діагностикаАнемії при недостатності фолієвої кислоти та інші дізерітропоетіческіе анемії (сидеробластна анемія, мієлодиспластичний синдром [МДС]), інші стани, що протікають з макроцитозом еритроцитів (алкоголізм, цироз печінки; лікарські препарати, що порушують синтез пуринів [метотрексат, меркаптопурин, циклофосфамід, азидотимидин, триметоприм] , гіпотиреоз).
ЛІКУВАННЯ Призначте вітамін B 12 (Ціанокобаламін) 1 мг в / м або глибоко п / к щодня протягом 7-14 днів, потім раз в тиждень до ліквідації анемії (4-8 тиж.). Підтримуюча терапія (особливо у пацієнтів з неврологічною симптоматикою): 1 мг в / м щомісяця протягом усього життя. Пероральне застосування вітаміну B12 в високих дозах (1-2 мг / сут.) Є настільки ж ефективним, як парентеральневведення. У хворих з важким дефіцитом на початку лікування може виникнути гіпокаліємія в зв'язку з використанням калію для виробництва нових клітин.
2. Через 4-5 днів після призначення цианкобаламина слід провести дослідження кількості ретикулоцитів, значне підвищення яких (ретікулоцітарний криз!) Свідчить про адекватність призначення цианкобаламина і трансформації мегалобластичного кровотворення в нормобластіческого. При відсутності ретикулоцитарного кризу слід переглянути діагноз В12-дефіцитної анемії.
3. У разі важкої анемії з симптомами з боку системи кровообігу (серцева недостатність, посилення нападів стенокардії) показана трансфузія еритроцитарної масси.Леченіе призводить до ліквідації анемії і пов'язаних з нею гематологічних порушень. Збільшення кількості ретикулоцитів і зниження MCV спостерігається після 4-5 днів лікування. Збільшення рівня Hb, кількості еритроцитів і Ht настає через 7 днів, а нормалізація цих показників - через ≈2 міс. Симптоматика периферичноїнейропатії може частково зменшуватися (як правило, протягом 6 міс.), Ушкодження спинного мозку незворотні. Хвороба Аддісона-Бірмера пов'язана з підвищеним в 2-3 рази ризиком аденокарциноми шлунка. Дефіцит вітаміну B12 (або фолієвої кислоти) може привести до гіпергомоцистеїнемії, яка сприяє розвитку атеросклерозу і тромбозу.
ПРОФІЛАКТИКА З метою раннього виявлення дефіциту вітаміну В12 слід спостерігати за хворими після резекції шлунка або баріатричних операцій, а також осіб, що дотримують строгу вегетаріанську або веганські дієту (особливо, під час вагітності та вигодовування грудьми) і розглянути питання про профілактичному застосуванні цианкобаламина парентерально або п / о.
Кандидат медичних наук, доцент В.А. Ткачов
В 12 дефіцитної анемії
В 12 дефіцитна анемія - це важка прогресуюча анемія, що виникає при порушенні засвоєння вітаміну В 12, що надходить з їжею, внаслідок зниженої (або при відсутності) секреції внутрішнього шлункового фактора.
Номенклатура назви цього захворювання різна, і воно нерідко позначається в літературі як перніціозна анемія (perniciosa - згубна), злоякісна хвороба Аддісона-Бірмера (на прізвище авторів), а також мегалобластна анемія (по типу кровотворення).
Хворіють особи старше 40 років. Жінки схильні до цього захворювання в два рази частіше, ніж чоловіки і, перш за все, у віці старше 50-60 років. Відомі випадки В 12-дефіцитної анемії у дітей, що вигодовуються козячим молоком або сухими молочними сумішами. Захворюваність становить від 20 до 60 випадків на 10 000 населення.
Історична довідка. Перший опис цього захворювання зробив Кумбс в 1822 р і назвав його важким первинним недокрів'ям. У 1855 р лікар Аддисон описав це страждання під назвою «ідіопатична анемія». У 1872 р Бірмера опублікував результати спостереження за групою хворих, які страждали прогресуючою пернициозной анемією. Однак можливість лікування цього захворювання з'явилася тільки в 1926 р, коли Майнот і Мерфі виявили виражений лікувальний ефект від призначення сирої печінки.
Через три роки американський фізіолог Кастл показав, що сире м'ясо, печінку, дріжджі, оброблені шлунковим соком здорової людини, мають властивість викликати ремісію у хворого пернициозной анемією. Дослідження Кастла лягли в основу концепції, згідно з якою в результаті взаємодії двох чинників - зовнішнього, що міститься в сирому м'ясі, сирої печінки, дріжджах, і внутрішнього, що виробляється слизовою оболонкою шлунка, створюється антианемічна з'єднання, яке забезпечує фізіологічне визрівання кістковомозкових клітин.
Природа зовнішнього фактора була встановлена \u200b\u200b- їм є цианкобаламин (вітамін В 12 ) . Вітамін В12 по потреби організму використовується не тільки для гемопоезу в кістковому мозку, але і для нормального функціонування нервової тканини і органів травлення.
Комплексне з'єднання, що складається з пептидів (з'являються в процесі перетворення пепсиногену в пепсин) і мукоидов (що виділяються додатковими клітинами слизової оболонки шлунка) було названо гастромукопротеид або внутрішнім фактором Кастла. Роль внутрішнього фактора (гастромукопротеид) полягає в утворенні з вітаміном В12 комплексу, що забезпечує транспорт цианкобаламина по кишечнику і перешкоджає його розпаду і інактивації. Резорбція (всмоктування) вітаміну В 12 відбувається в клубової кишці. Подальше надходження його в портальний кровотік здійснюється за допомогою білкових переносників: транскобаламіна-1 (-глобуліну) і транскобаламіна-2 (-глобуліну), які утворюють білково-В 12-вітамінно комплекс, здатний депонуватися в печінці.
Етіологія. Провідним чинником в етіології захворювання є ендогеннная недостатність вітаміну В 12 , Що виникає внаслідок порушення його всмоктування через припинення секреції внутрішнього чинника (гастромукопротеид).
Порушення всмоктування В 12 може виникнути в результаті ураження шлунково-кишкового тракту запальним або злоякісним процесом, після субтотального або тотального видалення шлунка, після великої резекції частини тонкого кишечника. У рідкісних випадках пернициозная анемія розвивається при нормальній секреції внутрішнього шлункового фактора і обумовлена природженою відсутністю транскобаламіна-2, З яким вітамін В 12 зв'язується і доставляється в печінку, або в результаті відсутності в кишечнику білкового акцептора (Сприймає) вітаміну В 12, необхідного для вступу цианкобаламина з кишечника в кровоносне русло. В окремих випадках має місце генетичний фактор розвитку У 12-дефіцитної анемії внаслідок вродженого порушення вироблення шлункового фактора або наявності антитіл проти парієтальних клітин.
До виникнення В12-дефіцитної анемії можуть привести і такі чинники:
порушення всмоктування В 12 в тонкому кишечнику в результаті хронічного ентериту або глютеновой ентеропатії;
конкурентну поглинання вітаміну В 12 в тонкому кишечнику широким лентецом або мікроорганізмами;
повне виключення їжі тваринного походження;
тривалий зниження зовнішньосекреторної активності підшлункової залози, Наслідком чого є порушення розщеплення протеїну R, без якого вітамін В 12 не може зв'язатися з мукополісахаридом;
тривале призначення деяких лікарських препаратів: Метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатіоприн, ацикловір, фторурацил, цитозар, фенобарбітал та ін.
Патогенез. Порушення кровотворення при В12-дефіцитної анемії характеризується мегалобластичного типом для всіх трьох паростків крові: еритроїдного, гранулоцитарного і мегакариоцитарного. Відзначається неефективність червоного кровотворення: порушення диференціювання еритроїдних клітин і поява аномальних клітин типу промегалобластов, мегалобластів (великого розміру клітин з базофільною цитоплазмою і ядром, що містить ядерця).
В результаті дефектного метаболізму фолієвої кислоти (через дефіцит В12), яка бере участь в утворенні ДНК, порушується клітинний розподіл. Наслідком цього є виражена інтрамедулярна загибель еритроїдних елементів і зниження кількості еритроцитів на периферії.
Через неспроможність клітинних елементів крові посилений гемоліз, Який проявляється гіпербілірубінемією, уробілінурія, збільшенням стеркобилина в калі.
патологоанатомічні зміни характеризуються загальним недокрів'ям, желтушностью шкіри і слизових, жировою дистрофією міокарда, печінки, нирок. Кістковий мозок соковитий, малинового кольору через гіперплазії.
З боку органів травлення виявляються атрофічні зміни сосочків язика (їх згладжена), запальні його зміни (глосит), афтозні висипання, тріщини (гунтеровскій глосит), а також атрофія слизової оболонки щік, неба, глотки, стравоходу. Найбільша атрофія реєструється в шлунку, яка характеризується витончення його стінок, формуванням поліпів. Слизова оболонка кишечника також атрофована. Селезінка, як правило, нормальних розмірів або збільшена.
Гепатомегалия невиражена. Виявляється гемосидероз в печінці, селезінці, нирках (іржавий відтінок на розрізі) в результаті гемолізу еритроцитів.
У нервових волокнах мови (нервових сплетеннях Мейснера і Ауербаха), а також в задніх стовпах спинного мозку (осередкове набухання з розпадом мієлінових нервових волокон) відзначаються дистрофічні зміни.
Клінічні прояви У 12-дефіцитної анемії частіше розвиваються поступово: наростає слабкість, нездужання, запаморочення, диспепсичні розлади, шум у вухах, схильність до ожиріння. Рідко захворювання починається гостро, з підйому температури тіла до 38 С, вираженої слабкості.
анемічний синдром характеризується млявістю, блідістю шкірних покривів з лимонно-жовтим відтінком, іноді (у 12% хворих) субіктерічностью склер. У периферичної крові реєструється анемія, частіше (58%) важка, зі збільшенням кольорового показника до 1,4, зниженням ретикулоцитів до 0,5 - 1,0% (у третини хворих - ретикулоцитоз), пойкілоцитозом і наявністю тілець Жолли і кілець Кебота в еритроцитах. Часто виявляється лейкопенія, лімфоцитоз, але тромбоцитопенія.
В кістковому мозку визначаються ознаки мегалобластичного типу кровотворення.
Синдром шлункової диспепсії (37,% спостережень) проявляється відрижкою, нудотою, втратою смакових відчуттів, зниженням апетиту аж до відрази до їжі, вагою в епігастрії, іноді дисфагією, почуттям печіння язика, слизової оболонки рота. На ЕГДС виявляються атрофічні зміни в слизової оболонки стравоходу і шлунка.
Синдром кишкової диспепсіїхарактеризується нестійким стільцем, схудненням.
глоссит проявляється наявністю «ошпареного» (червоного) або «лакованого» з тріщинами мови. Болі в мові відзначаються у 30% хворих з В12-дефіцитної анемією.
синдром жовтяниці буває у 50% хворих і проявляється субіктерічностью склер і гіпербілірубінемією.
Синдром фуникулярного миелоза(Сенсорна атаксія - порушення координації рухів) відзначається у хворих з В12-дефіцитної анемією в 11% випадків і розвивається в результаті порушення пропріорецептивної чутливості через атрофічних процесів в задніх рогах спинного мозку. Можуть бути й інші симптоми ураження нервової системи: парестезії, розлади функції тазових органів, зниження рефлексів.
Синдром міжреберної невралгії зустрічається значно частіше (до 30% випадків), ніж ознаки фуникулярного миелоза, проявляється невралгічних болями по ходу міжреберних просторів і також обумовлений функціональною недостатністю нервової тканини провідників.
У частини хворих відзначається ураження черепномозкових нервів (зорового, слухового, нюхового), наявність симптомів спинального паралічу (спастичний парапарез з підвищеними рефлексами і клонусамі) Може виявлятися центральна скотома (дефект поля зору) з втратою зору.
Зміни з боку центральної нервової системи можуть проявлятися синдромом психомоторного збудження (Маніакальний стан з ейфорією або синдромом депресії з порушенням пам'яті і критики - мегалобластна слабоумство).
кардіальний синдром (В 15-20% спостережень) характеризується задишкою, серцебиттям, болями в області серця, міокардіодистрофією. При аускультації серця вислуховується функціональний анемічний шум. На ЕКГ визначається зниження ST, розширення шлуночкового комплексу.
набряки зустрічається при В12-дефіцитної анемії в 80% випадків і проявляється периферичними набряками, що можуть досягати ступеня анасарки, як результат недостатності кровообігу.
Збільшення печінки ( синдром гепатомегалії) Зустрічається у 22% хворих, збільшення селезінки ( синдром спленомегалії) В 10% випадках.
При нелеченной В 12-дефіцитної анемії може розвинутися синдром пернициозной коми, Що виявляється ішемією головного мозку, втратою свідомості, арефлексія, падінням температури тіла, зниженням артеріального тиску, блювотою, мимовільним сечовипусканням.
З метою діагностики захворювання проводиться ретельне гематологічне дослідження, що включає вивчення картини периферичної крові, стернального пунктата і сироваткових факторів, що беруть участь в гемопоезі.Точний діагноз дуже важливий, тому що ці хворі в ряді випадків потребують довічне лікуванні.
гіперсегментація нейтрофілів (Більше п'яти ядерних часток) периферичної крові є першою гематологічною патологією при мегалобластної статус. У здорової людини можуть циркулювати в крові до 2% гіперсегментірованние нейтрофілів. У хворих мегалобластної анемією кількість гіперсегментірованние нейтрофілів перевищує 5%.
Для кістково-мозкового кровотворення характерний мегалобластичний тип, Для якого характерне роздратування червоного паростка і поява мегалобластів. Кістковий мозок гіперклеточний за рахунок збільшення кількості ядерні клітин червоного ряду. В результаті порушення клітинного ділення еритроїдних клітини стають дуже великими ( мегалобластов). Вони характеризуються великою величиною, ніжною структурою і незвичайним розташуванням хроматину в ядрі, асинхронної дифференцировкой ядра і цитоплазми.
У сироватці крові у хворих з В12-дефіцитної анемією підвищена концентрація білірубіну, заліза, феритину (Железосодержащий білок печінки). Активність сироваткової лактатдегідрогенази (ЛДГ) значно підвищена і збільшується в міру прогресування захворювання. рівень сироваткового цианкобаламина зазвичай низький, але може бути нормальним.
Диференціальна діагностика проводиться з фолієвої-дефіцитної анемією. Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається зазвичай в більш молодому віці, не супроводжується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка та неврологічною симптоматикою.
Для виключення фолієвої-дефіцитної анемії проводиться тест Шилінга: вводять вітамін В12 парентерально, який визначається в сечі в мінімальних кількостях при В12-дефіцитної анемії і в великих кількостях - при фолієвої-дефіцитної. Важливо враховувати, що призначення хворим з В12-дефіцитної анемією фолієвої кислоти швидко сприяє розвитку фуникулярного миелоза.
Слід пам'ятати, що симптоматичну мегалобластичну анемію викликають пухлини шлунка, тонкої і сліпої кишки, а також глистова інвазія (Глистная В 12-дефіцитна анемія), що необхідно виключити при верифікації діагнозу.
Диференціювати слід і з еритромієлоз (Початкові форми прояву лейкозу), які супроводжуються анемією, що протікає з підвищеним вмістом в крові вітаміну В12 і резистентної до лікування ціанкобаламіном.
При проведенні диференціальної діагностики В12-дефіцитної анемії необхідно встановити її причини.
лікування У 12-дефіцитної анемії включає парентеральне введення вітаміну В 12 або гідрооксікобаламіна (метаболіт цианкобаламина) в дозах, які забезпечують задоволення добової потреби і подвоєння запасів депо. Вітамін В 12 вводять по 1000 мкг внутрішньом'язово щодня протягом двох тижнів, потім один раз в тиждень до нормалізації рівня гемоглобіну, після чого переходять на введення 1 раз на місяць протягом усього життя.
Оксикобаламін за фармакологічними властивостями близький до Ціанкобаламін, але порівняно з останнім швидше перетворюється в організмі в активну коферментную форму і довше зберігається в крові. Вводиться оксикобаламин в дозі 500-1000 мкг через день або щодня. При наявності неврологічної симптоматики необхідне введення препарату в дозі 1000 мкг кожні два тижні протягом шести місяців.
При фуникулярном мієлозі призначаються масивні дози цианкобаламина по 1000 мкг щодня протягом 7-10 днів, далі два рази в тиждень до зникнення неврологічних ознак.
Початок терапії кобаламина швидко покращує самопочуття хворих. Костномозговой еритропоез перетворюється з мегалобластної в нормобласного вже через 12 годин після введення вітаміну В 12. Тому призначення вітаміну В 12 при коматозному стані відноситься до невідкладних заходів. Ретикулоцитоз з'являється на 3-5 день, пік його (ретікулоцітарний криз) найбільш виражений на 4-10 день. Концентрація гемоглобіну нормалізується через 1-2 місяці. Гіперсегментація нейтрофілів зберігається до 10-14 днів.
Трансфузии еритроцитарної маси показані для термінової ліквідації симптомів гіпоксії.
Після терапії кобаламина може розвинутися тяжка гіпокаліємія. Тому в процесі лікування вітаміном В12 необхідно ретельно контролювати вміст калію в крові і при необхідності проводити замісну терапію.
Лікування кобаламина слід призначати всім хворим після тотальної гастректомія. Для попередження загострення вітамін В 12 вводиться один раз в два тижні по 100 - 200 мкг.
Диспансеризація. Хворі В 12-дефіцитної анемією підлягають диспансерному спостереженню, в ході якого проводиться моніторинг стану периферичної крові 1-2 рази на рік, а також лікування захворювань і станів, що призвели до розвитку даного виду анемії.
Існують різні схеми підтримуючої терапії кобаламина. при призначенні цианкобаламина рекомендуються довічно щорічні профілактичні тритижневі курси по 400-500 мкг через день або щомісячне введення 500-1000 мкг препарату. гідроксікобаламінрекомендується щорічними профілактичними курсами по одній ін'єкції в тиждень (1 мг) протягом 2-х місяців.
У минулі роки анемію, викликану дефіцитом вітаміну В12, називали пернициозной анемією або злоякісним недокрів'ям. Уперше про захворювання офіційно заявив англійський лікар Томас Аддісон. Сталося це ще в 1855 році. Через сімнадцять років німецький вчений А. Бірмера описав В12-дефіцитну анемію набагато більш докладно. Проте, відкриття даного порушення належить саме англійському лікарю, тому В12-дефіцитну анемію по праву називають хворобою Аддісона. У деяких джерелах також можна зустріти термін «хвороба Аддісона-Бірмера».
У 20-х роках минулого століття в лікуванні цього порушення трапився справжній прорив. У той час як раніше, захворювання вважалося невиліковним. Про те, що від В12-дефіцитної анемії позбутися можна, світу повідомили лікарі з Америки: Джордж Вілл, Вільям Мерфі і Джордж Майнот. Причому для лікування потрібно буде обов'язково вживати в їжу сиру печінку. За своє відкриття в 1934 році вчені отримали Нобелівську премію. Вони довели, що В12-дефіцитна анемія розвивається у людей, шлунок яких не в змозі виділяти речовини, які допомагали б вітаміну В12 всмоктуватися з продуктів харчування. У сучасній медицині мегалобластичну анемію, яка характеризується нестачею ціанокобаламіну (назва вітаміну В12), лікарі називають В12-дефіцитною анемією. Крім того, розрізняють В12-фолієводефіцитної анемію, яка супроводжується дефіцитом фолієвої кислоти (вітамін В9).
Виявляється В12-дефіцитна анемія порушенням функції кровотворення, на тлі дефіциту вітаміну В12, від якого страждає нервова системи та органи травлення.
Згідно зі статистикою, анемія з дефіцитом ціанокобаламіну спостерігається у 0,1% людей, що живуть в усьому світі. Якщо окремо розглядати літніх громадян, то Середин них хворіє приблизно 1% від усього числа пенсіонерів. Іноді дефіцит вітаміну В12 розвивається під час вагітності, а після пологів самостійно проходить.
В 12-дефіцитна анемія в числах і фактах:
У людей у \u200b\u200bвіці після 70 років в 10% випадків спостерігається нестача вітаміну В12. Однак симптоми анемії розвиваються далеко не у кожної людини.
Виробляти самостійно вітамін В12 не може жодна тварина і не одну рослину на землі.
Вітамін В12 продукують тільки бактерії, які розташовуються в нижньому відділі кишечника тварин і людей. Потрапити в кров вітамін їх цієї ділянки кишечника не може, так як всмоктування всіх речовин в кров відбувається в тонкому кишечнику.
Нижче на зображенні представлена \u200b\u200bкров при B12-дефіцитної анемії:
Дефіцит вітаміну В12 і фолієвої кислоти: в чому небезпека
В 12-дефіцитна анемія і її різновид, що супроводжується нестачею в організмі фолієвої кислоти - це мегалобластні анемії, які призводять до порушення вироблення ДНК, що відповідають за проліферацію клітин. При анемії сильніше за інших страждають клітини кісткового мозку, шкіри, слизових оболонок шлунково-кишкового тракту.
До «постраждалим» клітинам відносяться кровотворні клітини. Ще їх називають гемопоетичні клітини. Якщо цей процес порушується, то у хворого розвивається недокрів'я. Часто крім анемії, яка супроводжується падінням рівня еритроцитів і гемоглобіну в крові, у людей формується брак інших кров'яних клітин: тромбоцитів, нейтрофілів, моноцитів, ретикулоцитів.
Всі порушення кровотворної системи мають тісний взаємозв'язок один з одним. Пояснення цьому є наступне:
Щоб в організмі утворювалася активна фолієва кислота, необхідний вітамін В12.
У свою чергу, фолієва кислота потрібна для вироблення тимідину - це важлива складова ДНК. Якщо вітаміну В12 в організмі не вистачає, то синтез тимідину зупиняється, що призводить до формування неповноцінної ДНК. Вона швидко руйнується, а клітини тканин і органів гинуть.
Якщо хоча б одна з ланок цього ланцюга порушується, то клітини крові і клітини органів шлунково-кишкового тракту не зможуть нормально формуватися.
Вітамін В12 відповідає за розкладання і продукцію деяких жирних кислот. Якщо в організмі його дефіцит, то це призводить до накопичення метилмалоновой кислоти, яка згубна для нейтронів. Її надлишок знижує вироблення мієліну, що входить до складу мієлінової оболонки, Що покриває нервові волокна і відповідає за передачу імпульсу по нервових клітинах.
Фолієва кислота не позначається на процесі розпаду жирних кислот, в ньому немає потреби для забезпечення нормальної роботи нервової системи. Якщо людині, яка страждає від дефіциту вітаміну В12 виписати фолієву кислоту, то протягом деякого часу вона буде стимулювати процес вироблення еритроцитів, але коли її накопичиться в організмі занадто багато, цей ефект завершиться. Зайва фолієва кислота буде стимулювати вітамін В12 на запуск процесу еритропоезу. Причому працювати змушений буде навіть той вітамін В12, який призначений для розщеплення жирних кислот. Природно, що це негативним чином відбитися на нервових волокнах, на спинному мозку (будуть запущені процеси його дегенерації), порушиться функціональна чутливість і рухова функція спинного мозку, можливий розвиток комбінованого склерозу.
Отже, низький рівень вітаміну В12 в організмі тягне за собою порушення процесу росту клітин крові і провокує виникнення анемії. Також дефіцит вітаміну В12 негативним чином відбивається на роботі нервової системи. Фолієва кислота негативно позначається на процесі ділення гемоцітобластов, але нервова система людини при цьому не страждає.
Який механізм розвитку В12-дефіцитної анемії?
Щоб вітамін В12 міг з продуктів харчування засвоїтися органами травної системи, потрібно щоб йому «допоміг» внутрішній фактор Касла, який представляє собою особливий фермент. Цей фермент виробляється слизовою оболонкою шлунка.
Процес всмоктування вітаміну В12 в організмі відбувається наступним чином:
Потрапивши в шлунок, вітамін В12 знаходить протеїн-R, з'єднується з ним і в такій зв'язці потрапляє в дванадцятипалу кишку. Там на вітамін будуть впливати ферменти, які розщеплюють його.
У дванадцятипалій кишці вітамін В12 відкріплює від себе протеїну-R і в вільному стані зустрічається з внутрішнім фактором Касла, формуючи новий комплекс.
Цей новий комплекс відправляється в тонкий кишечник, шукає рецептори, які реагують на внутрішній фактор, з'єднуються з ним, і всмоктуються в кров.
Потрапивши в кров, вітамін В12 кріпиться до транспортного білку (транскобаламіном I і II) і направляється до органів, які його потребують, або в депо. Місцем резерву служить печінка і кістковий мозок.
Якщо в дванадцятипалій кишці вітамін В12 не з'єднається з внутрішнім фактором, то він просто буде виведений назовні. Дефіцит внутрішнього фактора призведе до того, що 1% вітаміну В12 потрапить в кров, а інша його частина просто пропаде, що не принісши користі людині.
У нормі, здорова людина має отримувати 3-5 мкг вітаміну В12. У резервних запасах організму його повинно бути не менше 4 м Тому за умови, що вітамін В12 не поступатиме в організм, або перестане їм засвоюватися, його гострий дефіцит розвинеться лише через 4-6 років.
Резерви фолієвої кислоти розраховані на менш тривалий термін, повністю виведеться цей вітамін з організму вже через 3-4 місяці. Тому якщо жінка раніше не страждала від дефіциту вітаміну В12, то під час вагітності, навіть при його нестачі, їй не загрожує анемія. У той час як рівень фолієвої кислоти може знизитися значно, особливо якщо її запасів в організмі не було, а жінка є мало сирих овочів і фруктів. Розвиток фолиеводефицитной анемії в цьому випадку цілком ймовірно.
Джерелом вітаміну В12 є продукти тваринного походження, а фолієву кислоту організм може «добути» для себе практично з будь-якої їжі. Однак вітамін В12 добре переносить термічну обробку, в той час як фолієва кислота швидко руйнується. Досить 15 прокип'ятити продукт, щоб вітамін В9 з нього повністю випарувався.
Причини дефіциту вітаміну В12 і фолієвої кислоти
Дефіцит вітаміну В12 в організмі може бути викликаний наступними причинами:
Недостатнє надходження вітаміну В12 з продуктами харчування. В силу різних обставин, людина може не вживати в їжу м'ясо, печінку, яйця, молочні продукти. Часто дефіцит вітаміну В12 спостерігається у людей, які їдять виключно рослинну їжу. Як правило, при збалансованому харчуванні у здорової людини анемія з нестачею вітаміну В12 не розвивається.